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中国银保监会发布新修订的《健康保险管理办法》

2019-12-26
为进一步推动和规范健康稳妥展开,近来,银保监会发布了新修订的《健康稳妥处理方法》。 《方法》杰出健康稳妥保证特色,习惯健康稳妥运营和监管的新形势和新要求,着力满意人民群众日益增长的健康保证需求,从健康稳妥界说分类、产品监管、出售运营等方面作了全面修订,规范健康稳妥产品规划、出售运营和理赔行为,鼓舞健康稳妥充沛承当社会职责。在概念定位方面,将健康稳妥定位为国家多层次医疗保证体系的重要组成部分,完善健康稳妥的界说和事务分类,将医疗意外稳妥归入健康稳妥。在产品规范和运营出售方面,明晰运营健康稳妥应当具有的条件,推动提高运营专业化水平;坚持健康稳妥保证特色,明晰各类健康稳妥产品的产品特色和要求;鼓舞稳妥公司将信息技能、大数据等使用于健康稳妥产品开发、危险处理、理赔等方面,提高处理水平。在顾客权益保护方面,对稳妥公司出售健康稳妥产品提出不得强制调配其他产品出售、不得诱导重复购买保证功用相同或许相似的费用补偿型医疗稳妥产品等禁止性规则;明晰稳妥公司不得要求投保人供给或许不合法收集、获取被稳妥人除宗族病史之外的的遗传信息或许基因检测材料;吸收选用近年来相关医改方针,如针对贫困人口给予歪斜支撑等。《方法》初次将健康处理以专章写入,对健康处理的首要内容、与健康稳妥的联系定位、费用列支等方面予以明晰。 下一步,银保监会将继续遵从党中央、国务院关于健康稳妥展开的各项要求,做好《方法》的宣扬和遵从落实作业,完善相关配套细则,辅导稳妥业更好服务国家医药卫生体制改革和健康我国战略的实施。

我国银行稳妥监督处理委员会令 2019年第3号
《健康稳妥处理方法》现已我国银保监会2018年第6次主席会议经过。现予发布,自2019年12月1日起实施。
主席 郭树清 2019年10月31日 健康稳妥处理方法
第一章  总  则
第一条 为了促进健康稳妥的展开,规范健康稳妥的运营行为,保护健康稳妥活动当事人的合法权益,提高人民群众健康保证水平,根据《中华人民共和国稳妥法》等法令、行政法规,拟定本方法。
第二条 本方法所称健康稳妥,是指由稳妥公司对被稳妥人因健康原因或许医疗行为的发作给付稳妥金的稳妥,首要包括医疗稳妥、疾病稳妥、失能收入丢失稳妥、护理稳妥以及医疗意外稳妥等。
本方法所称医疗稳妥,是指按照稳妥合同约好为被稳妥人的医疗、恢复等供给保证的稳妥。
本方法所称疾病稳妥,是指发作稳妥合同约好的疾病时,为被稳妥人供给保证的稳妥。
本方法所称失能收入丢失稳妥,是指以稳妥合同约好的疾病或许意外损伤导致作业能力丢失为给付稳妥金条件,为被稳妥人在一守时期内收入削减或许中止供给保证的稳妥。
本方法所称护理稳妥,是指按照稳妥合同约好为被稳妥人日常生活能力妨碍引发护理需求供给保证的稳妥。
本方法所称医疗意外稳妥,是指按照稳妥合同约好发作不能归责于医疗机构、医护人员职责的医疗危害,为被稳妥人供给保证的稳妥。
第三条 健康稳妥是国家多层次医疗保证体系的重要组成部分,坚持健康稳妥的保证特色,鼓舞稳妥公司遵从审慎、稳健准则,不断丰富健康稳妥产品,改善健康稳妥服务,扩展健康稳妥覆盖面,并经过有用处理和市场竞争下降健康稳妥价格和运营本钱,提高保证水平。
第四条 健康稳妥按照稳妥期限分为长时刻健康稳妥和短期健康稳妥。
长时刻健康稳妥,是指稳妥期间超越一年或许稳妥期间虽不超越一年但含有保证续保条款的健康稳妥。
长时刻护理稳妥稳妥期间不得低于5年。
短期健康稳妥,是指稳妥期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康稳妥。
保证续保条款,是指在前一稳妥期间届满前,投保人提出续保请求,稳妥公司有必要按照原条款和约好费率继续承保的合同约好。
第五条 医疗稳妥按照稳妥金的给付性质分为费用补偿型医疗稳妥和定额给付型医疗稳妥。
费用补偿型医疗稳妥,是指根据被稳妥人实践发作的医疗、恢复费用开销,按照约好的规范承认稳妥金数额的医疗稳妥。
定额给付型医疗稳妥,是指按照约好的数额给付稳妥金的医疗稳妥。
费用补偿型医疗稳妥的给付金额不得超越被稳妥人实践发作的医疗、恢复费用金额。
第六条 我国银行稳妥监督处理委员会根据法令、行政法规和国务院授权,对稳妥公司运营健康稳妥的活动进行监督处理。
第七条 稳妥公司展开的与健康稳妥相关的方针性稳妥事务,除国家方针还有规则外,参照本方法履行。
稳妥公司展开不承当稳妥危险的托付处理服务不适用本方法。
第二章  运营处理
第八条 依法树立的健康稳妥公司、人寿稳妥公司、养老稳妥公司,经银保监会同意,能够运营健康稳妥事务。
前款规则以外的稳妥公司,经银保监会同意,能够运营短期健康稳妥事务。
第九条 除健康稳妥公司外,稳妥公司运营健康稳妥事务应当树立专门健康稳妥事业部。健康稳妥事业部应当继续具有下列条件:
树立健康稳妥事务独自核算准则;
树立健康稳妥精算准则和危险处理准则;
树立健康稳妥核保准则和理赔准则;
树立健康稳妥数据处理与信息发表准则;
树立功用完好、相对独立的健康稳妥信息处理体系;
装备具有健康稳妥专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育布景的处理人员;
银保监会规则的其他条件。
第十条 稳妥公司应当对从事健康稳妥的核保、理赔以及出售等作业的从业人员进行健康稳妥专业培训。
第十一条 稳妥公司应当加强投保人、被稳妥人和受益人的隐私保护,树立健康稳妥客户信息处理和保密准则。
第三章  产品处理
第十二条 稳妥公司拟定健康稳妥的稳妥条款和稳妥费率,应当按照银保监会的有关规则报送批阅或许存案。
享用税收优惠方针的健康稳妥产品在产品规划、赔付率等方面应当遵从相关方针和监管要求。
第十三条 稳妥公司拟定的健康稳妥产品包括两种以上健康保证职责的,应当由总精算师按照一般精算原理判别首要职责,并根据首要职责承认产品类型。
第十四条 医疗意外稳妥和长时刻疾病稳妥产品能够包括逝世稳妥职责。长时刻疾病稳妥的逝世给付金额不得高于疾病最高给付金额。其他健康稳妥产品不得包括逝世稳妥职责,但因疾病引发的逝世稳妥职责在外。
医疗稳妥、疾病稳妥和医疗意外稳妥产品不得包括生计稳妥职责。
第十五条 长时刻健康稳妥产品应当设置合同犹疑期,并在稳妥条款中列明投保人在犹疑期内的权力。长时刻健康稳妥产品的犹疑期不得少于15天。
第十六条 稳妥公司应当严厉按照批阅或许存案的产品费率出售短期个人健康稳妥产品。
第十七条 除宗族遗传病史之外,稳妥公司不得根据被稳妥人其他遗传信息、基因检测材料进行差异定价。
第十八条 短期集体健康稳妥产品能够对产品参数进行调整。
产品参数,是指稳妥产品条款中根据投保集体的具体情况进行合理调整的稳妥金额、起付金额、给付份额、在外职责、职责等候期等事项。
第十九条 稳妥公司将产品参数可调的短期集体健康稳妥产品报送批阅或许存案时,提交的请求材料应当包括产品参数调整方法,并由总精算师遵从审慎准则签字承认。
稳妥公司出售产品参数可调的短期集体健康稳妥产品,应当根据产品参数调整方法、本身危险处理水平和投保集体的危险情况核算相应的稳妥费率,且产品参数的调整不得改动费率核算方法以及费率核算需求的根底数据。
稳妥公司出售产品参数可调的短期集体健康稳妥产品,如需改动费率核算方法或许费率核算需求的根底数据的,应当将该产品从头报送批阅或许存案。
第二十条 稳妥公司能够在稳妥产品中约好对长时刻医疗稳妥产品进行费率调整,并明晰注明费率调整的触发条件。
长时刻医疗稳妥产品费率调整应当遵从公正、合理准则,触发条件应当客观且能遍及适用,并契合有关监管规则。
第二十一条 含有保证续保条款的健康稳妥产品,应当明晰约好保证续保条款的收效时刻。
含有保证续保条款的健康稳妥产品不得约好在续保时稳妥公司有削减稳妥职责和添加职责革除规模的权力。
稳妥公司将含有保证续保条款的健康稳妥产品报送批阅或许存案的,应当在产品精算陈述中阐明晰保续保的定价处理方法和职责准备金核算方法。
第二十二条 稳妥公司拟定医疗稳妥产品条款,应当尊重被稳妥人承受合理医疗服务的权力,不得在条款中设置不合理的或许违背一般医学规范的要求作为给付稳妥金的条件。
第二十三条 稳妥公司在健康稳妥产品条款中约好的疾病确诊规范应当契合通行的医学确诊规范,并考虑到医疗技能条件展开的趋势。
健康稳妥合同收效后,被稳妥人根据通行的医学确诊规范被确诊疾病的,稳妥公司不得以该确诊规范与稳妥合同约好不符为理由回绝给付稳妥金。
第二十四条 稳妥公司规划费用补偿型医疗稳妥产品,有必要区别被稳妥人是否具有公费医疗、根本医疗稳妥、其他费用补偿型医疗稳妥等不同情况,在稳妥条款、费率或许赔付金额等方面予以差异对待。
第二十五条 被稳妥人一起具有多份有用的费用补偿型医疗稳妥稳妥单的,能够自主决议理赔请求次序。
第二十六条 稳妥公司能够同投保人约好,以被稳妥人在指定医疗机构中进行医疗为给付稳妥金的条件。
稳妥公司指定医疗机构应当遵从便利被稳妥人、合理处理医疗本钱的准则,引导被稳妥人合理运用医疗资源、节约医疗费用开销,并对投保人和被稳妥人做好阐明、解说作业。
第二十七条 疾病稳妥、医疗稳妥、护理稳妥产品的等候期不得超越180天。
第二十八条 医疗稳妥产品能够在定价、赔付条件、保证规模等方面对贫困人口恰当歪斜,并以书面方式予以明晰。
第二十九条 护理稳妥产品在稳妥期间届满前给付的生计稳妥金,应当以被稳妥人因稳妥合同约好的日常生活能力妨碍引发护理需求为给付条件。
第三十条 鼓舞稳妥公司开发医疗稳妥产品,对新药品、新医疗器械和新治疗方法在医疗服务中的使用开销进行保证。
第三十一条 鼓舞稳妥公司选用大数据等新技能提高危险处理水平。关于事实清楚、职责明晰的健康稳妥理赔请求,稳妥公司能够凭借互联网等信息技能手段,对被稳妥人的数字化理赔材料进行审阅,简化理赔流程,提高服务功率。
第三十二条 稳妥公司应当根据健康稳妥产品实践赔付经历,对产品定价进行回溯、剖析,及时修订新出售的健康稳妥产品费率,并按照银保监会有关规则进行批阅或许存案。
第三十三条 鼓舞稳妥公司供给创新式健康稳妥产品,满意人民群众多层次多样化的健康保证需求。
第三十四条 稳妥公司开发的创新式健康稳妥产品应当契合《稳妥法》和稳妥根本原理,并按照有关规则报银保监会批阅或许存案。
第四章  出售处理
第三十五条 稳妥公司出售健康稳妥产品,应当严厉履行经批阅或许存案的稳妥条款和稳妥费率。
第三十六条 经过批阅或许存案的健康稳妥产品,除法定理由和条款还有约好外,稳妥公司不得回绝供给。
稳妥公司出售健康稳妥产品,不得强制调配其他产品出售。
第三十七条 稳妥公司不得托付医疗机构或许医护人员出售健康稳妥产品。
第三十八条 稳妥公司出售健康稳妥产品,不得不合法收集、获取被稳妥人除宗族遗传病史之外的遗传信息、基因检测材料;也不得要求投保人、被稳妥人或许受益人供给上述信息。
稳妥公司不得以被稳妥人宗族遗传病史之外的遗传信息、基因检测材料作为核保条件。
第三十九条 稳妥公司出售健康稳妥产品,应当以书面或许口头号方式向投保人阐明稳妥合同的内容,对下列事项作出明晰奉告,并由投保人承认:
稳妥职责;
稳妥职责的减轻或许革除;
稳妥职责等候期;
稳妥合同犹疑期以及投保人相关权力义务;
是否供给保证续保以及续保有用时刻;
理赔程序以及理赔文件要求;
组合式健康稳妥产品中各产品的稳妥期间;
银保监会规则的其他奉告事项。
第四十条 稳妥公司出售健康稳妥产品,不得夸张稳妥保证规模,不得隐秘职责革除,不得误导投保人和被稳妥人。
投保人和被稳妥人就稳妥条款中的稳妥、医疗和疾病等专业术语提出问询的,稳妥公司应当用明晰易懂的言语进行解说。
第四十一条 稳妥公司出售费用补偿型医疗稳妥,应当向投保人问询被稳妥人是否具有公费医疗、根本医疗稳妥或许其他费用补偿型医疗稳妥的情况,投保人应当照实奉告。
稳妥公司应当向投保人阐明未照实奉告的法令成果,并做好相关记载。
稳妥公司不得诱导投保人为同一被稳妥人重复购买保证功用相同或许相似的费用补偿型医疗稳妥产品。
第四十二条 稳妥公司出售医疗稳妥,应当向投保人奉告约好医疗机构的名单或许资质要求,并供给查询服务。
稳妥公司调整约好医疗机构的,应当及时告诉投保人或许被稳妥人。
第四十三条 稳妥公司以附加险方式出售无保证续保条款的健康稳妥产品的,附加险的稳妥期限不得小于主险稳妥期限。
第四十四条 稳妥公司出售长时刻个人健康稳妥产品的,应当在犹疑期内对投保人进行回访。
稳妥公司在回访中发现投保人被误导的,应当做好解说作业,并明晰奉告投保人有依法免除稳妥合同的权力。
第四十五条 稳妥公司承保集体健康稳妥,应当以书面或许口头号方式奉告每个被稳妥人其参保情况以及相关权益。
第四十六条 投保人免除集体健康稳妥合同的,稳妥公司应当要求投保人供给已告诉被稳妥人退保的有用证明,并按照银保监会有关集体稳妥退保的规则将退保金经过银行转账或许原投保资金汇入途径退至投保人缴费账户或许其他账户。
第五章  准备金评价
第四十七条 运营健康稳妥事务的稳妥公司应当按照本方法有关规则提交上一年度的精算陈述或许准备金评价陈述。
第四十八条 对现已发作稳妥事端并已提出索赔、稳妥公司没有结案的赔案,稳妥公司应当提取已发作已报案未决赔款准备金。
稳妥公司应当采纳逐案估量法、案均赔款法等合理的方法慎重提取已发作已报案未决赔款准备金。
稳妥公司假如采纳逐案估量法之外的精算方法计提已发作已报案未决赔款准备金,应当具体陈述该方法的根底数据、参数设定和估量方法,并阐明根底数据来历、数据质量以及准备金核算成果的可靠性。
稳妥公司总精算师不能承认估量方法的可靠性或许相关事务的经历数据缺乏3年的,应当按照现已提出的索赔金额提取已发作已报案未决赔款准备金。
第四十九条 对现已发作稳妥事端但没有提出的补偿或许给付,稳妥公司应当提取已发作未报案未决赔款准备金。
稳妥公司应当根据险种的危险性质和经历数据等要素,至少选用链梯法、案均赔款法、准备金发展法、B-F法、赔付率法中的两种方法评价已发作未报案未决赔款准备金,并选取评价成果的最大值承认最佳估量值。
稳妥公司应当具体陈述已发作未报案未决赔款准备金的根底数据、核算方法和参数设定,并阐明根底数据来历、数据质量以及准备金核算成果的可靠性。
稳妥公司总精算师判别数据根底不能保证核算成果的可靠性,或许相关事务的经历数据缺乏3年的,应当按照不低于该会计年度实践赔款开销的10%提取已发作未报案未决赔款准备金。
第五十条 关于短期健康稳妥事务,稳妥公司应当提取未到期职责准备金。
短期健康稳妥提取未到期职责准备金,能够选用下列方法之一:
二十四分之一毛保费法;
三百六十五分之一毛保费法;
根据危险散布情况能够选用其他更为慎重、合理的方法,提取的未到期职责准备金不得低于方法和所得成果的较小者。
第五十一条 短期健康稳妥未到期职责准备金的提取金额应当不低于下列两者中较大者:
预期未来发作的赔款与费用扣除相关出资收入之后的余额;
在职责准备金评价日假定一切保单退保时的退保金额。
未到期职责准备金缺乏的,应当提取保费缺乏准备金,用于补偿未到期职责准备金和前款两项中较大者之间的差额。
第五十二条 本方法所称职责准备金为事务相关陈述职责准备金,财务陈述职责准备金、偿付能力陈述职责准备金的计提按照财政部和银保监会的相关规则履行。
第五十三条 长时刻健康稳妥未到期职责准备金的计提方法应当按照银保监会的有关规则履行。
第五十四条 稳妥公司应当按照再保前、再保后分别向银保监会陈述准备金提取成果。
第六章  健康处理服务与协作
第五十五条 稳妥公司能够将健康稳妥产品与健康处理服务相结合,供给健康危险评价和干涉、疾病防备、健康体检、健康咨询、健康保护、慢性病处理、摄生保健等服务,下降健康危险,削减疾病丢失。
第五十六条 稳妥公司展开健康处理服务的,有关健康处理服务内容能够在稳妥合同条款中列明,也能够另行签定健康处理服务合同。
第五十七条 健康稳妥产品供给健康处理服务,其分摊的本钱不得超越净稳妥费的20%。
超出以上限额的服务,应当独自定价,不计入稳妥费,并在合同中明示健康处理服务价格。
第五十八条 稳妥公司运营医疗稳妥,应当加强与医疗机构、健康处理机构、恢复服务机构等协作,为被稳妥人供给优质、便利的医疗服务。
稳妥公司运营医疗稳妥,应当按照有关方针文件规则,监督被稳妥人医疗行为的真实性和合法性,加强医疗费用开销合理性和必要性处理。
第五十九条 稳妥公司应当活跃发挥健康稳妥费率调理机制对医疗费用和危险管控的效果,下降不合理的医疗费用开销。
第六十条 稳妥公司应当活跃发挥作为医患联系第三方的效果,协助缓解医患信息不对称,促进处理医患对立胶葛。
第六十一条 稳妥公司与医疗机构、健康处理机构之间的协作,不得危害被稳妥人的合法权益。
第六十二条 稳妥公司应当按照法令、行政法规的规则,充沛保证客户隐私和数据安全,根据服务规模和服务目标与医疗机构、根本医保部分等进行必要的信息互联和数据同享。
第七章  再稳妥处理
第六十三条 稳妥公司处理健康稳妥再稳妥事务,应当恪守《稳妥法》和银保监会有关再稳妥事务处理的规则。
第六十四条 稳妥公司分支机构不得处理健康稳妥再稳妥分入事务,再稳妥公司分支机构在外。
第八章  法令职责
第六十五条 稳妥公司及其分支机构违背本方法,由银保监会及其派出机构按照法令、行政法规进行处分;法令、行政法规没有规则的,由银保监会及其派出机构责令改正,给予正告,对有违法所得的处以违法所得1倍以上3倍以下罚款,但最高不得超越3万元,对没有违法所得的处以1万元以下罚款;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关追究其刑事职责。
第六十六条 稳妥公司从业人员、稳妥公司分支机构从业人员违背本方法,由银保监会及其派出机构按照法令、行政法规进行处分;法令、行政法规没有规则的,由银保监会及其派出机构责令改正,给予正告,对有违法所得的处以违法所得1倍以上3倍以下罚款,但最高不得超越3万元,对没有违法所得的处以1万元以下罚款;涉嫌犯罪的,依法移送司法机关追究其刑事职责。
第九章  附则
第六十七条 彼此稳妥安排运营健康稳妥适用本方法。
第六十八条 稳妥中介机构及其从业人员出售健康稳妥产品适用本方法。
第六十九条 经过银行、邮政等途径出售健康稳妥产品的,应当恪守相关监管部分的规则。
第七十条 本方法实施前原我国稳妥监督处理委员会公布的规则与本方法不符的,以本方法为准。
第七十一条 本方法由银保监会担任解说。
第七十二条 本方法自2019年12月1日起实施。原我国稳妥监督处理委员会2006年8月7日发布的《健康稳妥处理方法》一起废止。

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